Una auditoría interna del PAMI reveló un entramado de irregularidades en prestaciones oftalmológicas y ópticas que abarca varias provincias argentinas, incluyendo sobrefacturación, prácticas inexistentes y cobros indebidos a jubilados.
Una auditoría interna en el PAMI detectó la existencia de un presunto entramado de maniobras irregulares en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se repite en distintas regiones del país. El sistema incluye sobrefacturación, prácticas inexistentes, derivaciones direccionadas y cobros indebidos a jubilados. La información se recopiló de un informe reciente del propio organismo, que no es la primera vez que reporta irregularidades.
Recientemente, los prestadores de la obra social de jubilados habían presentado reclamos por falta de pago e hicieron un paro de 72 horas en rechazo a una resolución que elimina la consulta presencial como fuente de ingreso y los incentivos económicos a la formación profesional.
El relevamiento, adelantado por Infobae, se basó en análisis de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, y permitió establecer que no se trata de episodios aislados. Los mismos patrones se repitieron entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos de provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia. En esos distritos se detectaron cientos de casos por prestador y una concentración inusual de recetas en determinados profesionales, con volúmenes muy por encima de la media nacional.
Desde el organismo sostienen que la atención a los jubilados está garantizada y remarcan que el objetivo no es recortar prestaciones, sino desarticular circuitos de fraude. Con sumarios en trámite, causas penales abiertas y nuevas auditorías en marcha, el PAMI avanza sobre uno de los entramados de irregularidades más extendidos que detectó en los últimos años.
La auditoría identificó al menos cinco maniobras recurrentes. La más extendida fue la sobrefacturación de anteojos. En esos casos se prescribían lentes de baja graduación, correspondientes a módulos más económicos, pero se facturaban como si fueran de alta graduación, cuyo valor puede multiplicarse hasta por cinco. Así, mientras el afiliado recibía un producto básico, el PAMI abonaba una prestación superior. Según el relevamiento, un módulo de menor valor ronda los $4.941, aunque se registraron facturaciones de hasta $27.204.
Otra de las irregularidades detectadas fueron las prestaciones fantasma. La auditoría encontró consultas, estudios de fondo de ojo y topografías que figuraban como realizadas, pero no tenían respaldo efectivo. En algunos prestadores, hasta la mitad de las órdenes auditadas no contaba con historia clínica. A eso se sumaron maniobras de sobrefacturación dentro del sistema, como cargar primeras consultas bajo códigos de control, que tienen un valor más alto, o utilizar nomencladores de manera deliberada para inflar montos.
El informe también detectó circuitos cerrados con conflictos de interés. En esos esquemas, médicos derivaban de manera sistemática a una misma óptica y, en varios casos, esa operatoria estaba atravesada por vínculos familiares directos entre quienes prescribían y quienes comercializaban los lentes, lo que aseguraba un beneficio económico compartido.
La modalidad más perjudicial para los afiliados fue el cobro indebido. Según la auditoría, a muchos jubilados se les ofrecían lentes supuestamente superiores por fuera de la cobertura, con precios presentados como convenientes. Sin embargo, terminaban pagando cifras elevadas por una prestación que debía ser gratuita. Al mismo tiempo, el lente estándar también era facturado al PAMI, lo que habilitaba una doble vía de cobro.
El relevamiento documentó casos de afiliados que pagaron hasta US$1.500 más $353.500 por anteojos cubiertos por el sistema. Los auditores relevaron además casos puntuales en distintas provincias. En Santiago del Estero se confirmaron 606 episodios de sobrefacturación, con un perjuicio estimado en $10,4 millones dentro de la muestra analizada. Allí, además, el 95% de las recetas estaba concentrado en una sola óptica. La auditoría también verificó un vínculo familiar directo entre el médico derivante y el titular del comercio.
En Mar del Plata se detectaron afiliados que pagaron por prestaciones incluidas en la cobertura y decenas de prácticas sin sustento clínico. En Entre Ríos, un profesional acumuló más de 600 casos de sobrefacturación, consultas sin historia clínica y recetas con inconsistencias médicas.
La investigación forma parte de un proceso más amplio que el PAMI puso en marcha sobre el funcionamiento del sistema OME. Auditorías previas ya habían detectado simulación de consultas, documentación adulterada y uso irregular de datos de afiliados. En paralelo, siguen abiertas al menos seis causas judiciales en distintos fueros federales. Las imputaciones incluyen estafa, falsificación documental y defraudación contra la administración pública.